Grovmotorik

Vanligt förekommande symptom

Även om det är genetiska skillnader mellan diagnoserna så finns det likheter i hur grovmotoriken påverkas. Hur stor påverkan blir och vilka symptom som uppträder varierar generellt mer inom varje diagnos än mellan diagnoserna.

Den generella muskelspänningen är vanligtvis låg i yngre åldrar men blir oftast förhöjd med åren. Det är inte ovanligt att spänningen kan skifta mellan olika kroppsdelar hos samma individ. Avvikande muskelspänning är en av orsakerna till att felställningar kan uppträda i kroppen. En förhöjd muskelspänning kan påverka elasticiteten i muskulaturen och leda till stramhet. En låg muskelspänning orsakar muskelsvaghet som bland annat kan leda till instabilitet i olika leder. Felställningar kan också bero på en asymmetri i muskelspänning och/eller muskelstyrka mellan höger och vänster kroppshalva eller över en led. Inaktivitet inverkar negativt genom att det inte sker någon naturlig töjning av strukturer som muskler och senor. Utan åtgärder kan permanenta kontrakturer uppstå vilket försämrar den motoriska förmågan.

Risken för att utveckla felställningar i ryggraden är stor. Skolios kan uppträda i S- eller C-form. Skoliosen är av neuromuskulär karaktär vilket innebär att den kan fortsätta utvecklas långt upp i åldrarna. Hos andra individer ses istället en kyfos dvs. en krumning i övre bröstryggen eller en ökad lordos som innebär en uttalad svank i ländryggen.

Det är viktigt att vara observant på om fötternas ställning förändras. Ståendet och gåendet men även sittandet påverkas negativt om inte fötternas kontakt med underlaget är plant. Såväl belastning på den yttre respektive inre fotranden, varus/valgus, förekommer. Felställningarna i fötterna påverkar även ställningen i knän och höfter negativt och det blir en onödig spänning i benen. Spetsfotställning är en annan variant av felställning som ger en mycket liten belastningsyta, vilket är krävande för balansen i stående och gående. Ett bra stöd för fötterna i sittande är betydelsefullt för att orka sträcka upp i bålen under en längre tid.

Exempel på åtgärder

STÅ-OCH GÅ

Att gå på ojämn mark ger en naturlig töjning av strukturer i fötter, knän och höfter och triggar också balansreaktionerna. Vid nedsatt balans och muskelstyrka är stå- och gångträning i bassäng ett bra alternativ till hjälpmedel. Fötternas kontakt med bassängbotten underlättas om viktmanschetter placeras runt anklarna. Ett annat alternativ vid nedsatt gångförmåga är att röra sig i en ståsele kopplad till taktravers. Den som assisterar kan då befinna sig framför individen och därmed erbjuds en bättre förutsättning för samspel. Det kan till exempel vara roligt att dansa eller att hoppa studsmatta tillsammans alternativt att gå runt i rummet till olika upplevelsestationer.

RYGG

Att stå och gå, med eller utan hjälpmedel, är betydelsefullt för att fördröja utvecklingstakten av felställningar i ryggraden. Styrkan i nack- och ryggmuskulatur är också viktig och övas exempelvis upp i magliggande över flythjälpmedel i bassängen.

Att sitta grensle till häst underlättar uppsträckning i bålen eftersom understödsytan blir stor. Balansreaktionerna i sittande triggas också av hästens ryggrörelser och byte av rörelseriktningen i manegen. Stimulansen av att vara tillsammans med en häst och möjligheten till att uppleva fart leder i många fall till en hög motiveringsgrad hos ryttaren.

En balanserad sittställning med bra stöd från fötterna och en symmetrisk bäckenställning påverkar också ryggradens position positivt. Det finns många olika lösningar för ett bra sittande. En individuell anpassning är viktig med regelbundna uppföljningar över tid.  Korsett alternativt en kroppsnära väst monterad på arbetsstol och/eller rullstol kan underlätta sittandet ibland.

Trots alla försök att motverka en skoliosutveckling kan kröken i ryggraden tillta hos vissa personer och det kan bli nödvändigt att ta ställning till operativa åtgärder. Ställningstagandet baseras på olika faktorer bl.a. krökens storlek utifrån röntgen (Cobb vinkel > 40-50^o) och krökens flexibilitet vid klinisk undersökning.

FÖTTER

Vid första anblicken av att fötterna börja snedställas i någon riktning behöver åtgärder sättas in för att förhindra bestående felställningar. Inledningsvis kan det kanske räcka med stadiga skor från den ordinarie handeln. Nästa steg är skor från ortopedtekniska som oftast har ett bättre hälgrepp och är vridstyvare. Det kan även bli aktuellt med inlägg i skorna. Korrigeras ändå inte fotens läge inne i skon är ortoser/fothylsor ett bra komplement. Ortoser finns i en mängd olika utförande och material. Här behövs också en individuell bedömning för lämpliga åtgärder med regelbundna uppföljningar över tid.

Vid stramhet i muskulaturen kring fotleden är den långvariga töjningen mest effektiv dvs. att använda ortoser och/eller ståhjälpmedel. Kroppssegmenten staplas allra bäst i ett ståskal men även andra ståhjälpmedel kan fungera väl beroende på individens förutsättningar. Det är sannolikt att tiden för ståendet kan utökas om situationen i sig är stimulerande och meningsfull.

Vid kraftiga muskelspänningar och begynnande rörelseinskränkningar kan injektioner med botulinumtoxin krävas. Syftet är att uppnå en avslappning i muskeln för att effektivare kunna töja på den. Ibland är ortopediska operationer nödvändiga för att kunna uppnå en god ledrörlighet och muskelfunktion till exempel förlängning av muskulatur och/eller förflyttning av senfästen.

POSITIONERING

Vid avvikande muskelspänning är det särskilt viktigt att kontrollera kroppsdelarnas position i förhållande till varandra i såväl liggande, sittande som stående, framför allt om personen inte själv kan byta ställning. Syftet med positionering är att:

• Kontrollera krafterna som påverkar kroppen (tyngdkraft, muskelspänning)
• Räta ut och stabilisera kroppens delar (segment)
• Minska risk för bestående felställningar, tryck och smärta
• Minska energiförbrukning
• Öka komforten

Målsättningen bör också vara att variera kroppsläget vid flera tillfällen under dagen.

Motivation och delaktighet

Träningen är motoverande om indivieden aktivt deltar i övningen, i hela eller delar av rörelsesekvensen, med eller utan assistans eller guidning. Förståelsen för vad som ska utföras i träningsuppgiften kan öka om rörelsen förevisas eller upprepas att antal gånger. Det kan även underlätta om den verbala instruktionen kompletteras med stödtecken, bilder eller foton. Om också möjligheten att påverka i situationen  erbjuds kan det leda till att motivationen höjs och att upplevelsen av delaktighet ökar. Det kan handla om att välja musik inför ett pass med rörelser till musik och att efter ett tag bli tillfrågad om önskemålet är att fortsätta alternativt om det är dags att avsluta och byta till någon annan aktivitet.

Balans mellan aktivitet och återhämtning

För att få balans i aktivitetsnivån kan det vara idé att se över dagens och veckans innehåll för att om möjligt varva aktiviteter som kräver delaktighet med aktiviteter som är mindre kravfyllda och därmed återhämtande. Behovet av återhämtning kan vara både fysiskt och psykiskt. Återhämtning kan till exempel vara till hjälp för att slappna av i spända muskler eller för att minska uppvarvning. Genom att stimulera tryck-, beröring-, vibration-, eller värmereceptorer i huden kan en känsla av lugn och ro i kroppen uppnås.  Varje individ har sina egna preferenser för att koppla av. Vissa gillar kanske taktil beröring och andra varvar ner under ett fotbad eller av att luta sig emot en vibrationskudde en stund. Det kan även vara återhämtande att reducera intryck från omgivningen till exempel att sitta i en koja och mysa med någon eller att lyssna på musik i hörlurar.

Sammanfattning

Förebyggande och behandlande åtgärder, individuellt anpassade ortopediska och/eller tekniska hjälpmedel, varierade aktiviteter med möjlighet att påverka samt regelbundna uppföljningar över tid av olika professioner är viktiga ingredienser under hela livet, för att kunna bibehålla och utveckla motoriska förmågor.

Lena Svedberg, Specialist i pediatrisk sjukgymnastik, PhD