Phelan McDermid syndrom

22q13-deletionssyndrom kallas också Phelan McDermid syndrom (PMS). Det är en sällsynt diagnos som orsakas av genetiska förändringar i yttersta delen av den långa armen av kromosom 22. Syndromet uppkommer lika ofta hos flickor och pojkar. Gemensamt vid Phelan McDermid syndrom är låg muskelspänning (hypotoni), intellektuell funktionsnedsättning, avsaknad av, eller försenat tal samt symptom inom autismspektrumstörning.

Det är ännu okänt hur vanligt Phelan McDermid syndrom är, men uppskattningsvis föds mellan 1:8000 till 1:15 000 barn med syndromet. Den stora variationen beror på att det troligen finns personer med syndromet som ännu inte har diagnostiserats och olika rapporter av förekomst (prevalens) skiljer sig därför.

Orsak och genetik

Förändringarna inom kromosom 22 i region 22q13 påverkar gen SHANK 3. Denna gen styr bindningen av protein som finns i kopplingar mellan nervcellerna (synapser) och är viktig för överföringen av signaler mellan nervcellerna. De kliniska symtomen varierar beroende på storleken av förändringarna.

I ca 75% av fallen uppkommer de genetiska förändringarna spontant, så kallat ”de novo” och har då inte ärvts av någon förälder. Upprepningsrisken är då mycket liten. Ibland finns mutationen även hos någon av föräldrarna i en del, men inte alla, könsceller (mosaicism). Upprepningsrisken är då fortfarande liten men något större än om mutationen uppkommer de novo. Hos ca 20% av individerna med Phelan McDermid syndrom har föräldrarna en s.k. balanserad translokation. Det innebär att två segment från en kromosom har bytt plats med varandra. Föräldern har oftast inga symtom men upprepningsrisken är högre. När mutationen är känd kan fosterdiagnostik erbjudas vid nästa graviditet.

Diagnos/Diagnoskriterier

Diagnosen ställs med hjälp av genetisk analys. De genetiska förändringarna vid Phelan McDermid syndrom är oftast för små för att upptäckas med vanlig kromosomanalys. Därför bör så kallade FISH och/eller array CGH-analyser genomföras vid misstanke om diagnos. Tecken som bör leda till analys är låg muskelspänning (hypotoni) av oklar orsak, intellektuell funktionsnedsättning och avsaknad av tal.

Vanliga symtom

• Låg muskelspänning visar sig tidigt, ibland redan vid födseln eller under de första sex månaderna, och överrörligheten kvarstår även i vuxen ålder. Barn med Phelan McDermid syndrom uppnår oftast motoriska utvecklingsmilstolpar betydligt senare, exempelvis att lära sig sitta och gå.

• Intellektuell funktionsnedsättning.

• Typiskt beteende med exempelvis hyperaktivitet, handstereotypier och aggressionsutbrott. Personer med diagnosen beskrivs ofta som positiva, glada och sociala.

• Typiskt utseende. Följande drag kan ses: avlång skalle i fronto- occipital riktning, platt mellanansikte med knubbiga kinder och spetsig haka, djupt sittande, bredställda ögon och hudveck i inre ögonspringan (epikantusveck), något svullna nedhängande ögonlock med långa ögonfransar, bred näsrot och framträdande, rund nästipp, prominenta öron med avvikande form, kuddiga och relativt stora händer med dysplastiska naglar och sammanväxning (syndaktyli) mellan andra och tredje tån.

• Missbildningar i hjärta och njurar kan förekomma men är inte så vanligt. Trots att det inte är så frekvent förekommande är symtomet ibland den första orsaken till att genetisk undersökning görs.

• Epilepsi rapporteras hos ca 40%.

• Sömnproblem rapporteras hos ca 40%.

• Avvikelser i hjärnstrukturer kan ses vid radiologiska undersökningar (MRI- magnetisk resonansundersökning) exempelvis extra vätskeutrymme i hjärnan (araknoidala cystor).

• Avvikande smärtreaktioner, exempelvis kan det vara svårt att se tecken på smärta. Svårigheter att svettas samt att reglera temperatur.

• Reflux (gastroesophagal), förstoppning mm. som kräver specialisthjälp.

• Psykiska problem som exempelvis depression, hallucinationer, psykos, kan uppkomma i vuxen ålder hos en del personer.

Historik

Phelan McDermid beskrevs första gången som ett separat syndrom av genetikerna Katy Phelan och Heather McDermid i en artikel från år 2001. Kunskapen om syndromet är fortfarande liten då syndromet är relativt nytt.

Behandling och åtgärder

Personer med Phelan McDemid syndrom kan med anpassning och stöd delta aktivt, utvecklas och visa sina förmågor och personlighet. Stimulerande och utvecklande aktiviteter, förhållningssätt och bemötande, liksom medicinska åtgärder är exempel på insatser för att upprätthålla fysisk och psykisk hälsa samt en god livskvalitet. Insatserna behöver utformas utifrån kunskap om diagnosen, liksom varje individs personlighet, specifika behov och möjligheter. 

Det är av största vikt att stöd ges tidigt. Behovet av insatser är dock livslångt. Symtom, livssituation och kunskap ändras över tid. Det är därför viktigt med utredning och stöd inom olika områden genom hela livet för att kunna förebygga och behandla komplikationer. Det är fullt möjligt att utvecklas inom olika områden oavsett ålder. En vardag med innehåll, rutiner och utmaningar behövs genom hela livet. 

Låg muskeltonus och sen motorisk utveckling syns ofta ganska tidigt. Det är viktigt med tidig kontakt med sjukgymnast för att få råd och stöd angående adekvat stimulans och träning samt tillgång till eventuella hjälpmedel för att ge bästa förutsättningar för utveckling. Kontakten behöver oftast kvarstå även under vuxenlivet på grund av överrörlighetproblem i lederna. Tillgång till skor, olika ortoser och andra hjälpmedel samt kontakt med ortoped kan behövas.

Sömnproblem är mycket vanliga hos personer med Phelan McDermid syndrom. Tydliga rutiner, anpassad miljö, adekvat stimulans under dagen samt lugnande aktiviteter innan sänggående är lika viktiga som medicinering. Hjälp av psykolog kan vara värdefullt vid problem med hyperaktivitet, aggressionsutbrott, tvångsbeteende och stereotypier.

I vuxen ålder kan även psykiatrisk behandling vara aktuellt på grund av eventuella psykiska problem såsom depression och psykos.

Det är viktigt att komma ihåg att ca 40 procent av personerna med syndrom kan ha missbildningar i hjärta och njurarna som behöver diagnostiseras och vid behov behandlas operativt. Cirka 40 procent kräver också behandling av epilepsi. Magproblem som reflux och förstoppning är också viktigt att ha i åtanke och behandla vid behov.

REFERENSER

Phelan MC, Rogers RC, Saul RA, Stapleton GA, Sweet K, McDermid H, Shaw SR, Claytor J, Willis J, Kelly DP; Research Review 22q13 Deletion Syndrome;

American Journal of Medical Genetics 2001; 101:91-99.

Joaquim M. Havens JM, Visootsak J, Phelan MC, Graham JM, Jr; 22q13 Deletion Syndrome: An Update and Review for the Primary Pediatrician; Clin Pediatr. 2004; 43:43–53

Kolevzon A, Angarita B, Bush L, Wang AT, Frank Y, Yang A, Rapaport R, Saland J, Srivastava S, Farrell C, Edelmann JL, Buxbaum JD; Phelan-McDermid syndrome: a review of the literature and practice parameters for medical assessment and monitoring; Journal of Neurodevelopmental Disorders 2014 6:39.

De Rubeis S, Siper PM, Durkin A, Weissman J, Muratet F, Halpern D, Trelles M, Frank Y, Lozano R, Wang AT, Holder JL Jr6 , Betancur C, Buxbaum JD, Kolevzon A; Delineation of the genetic and clinical spectrum of Phelan-McDermid syndrome caused by SHANK3 point mutations; Molecular Autism (2018) 9:31